Excellent Center

ศูนย์ดูแลสตรีตั้งครรภ์ภาวะรกเกาะลึก

(Prince of Songkla University-Placenta Accreta Spectrum; PSU-PAS Center )

สาขาวิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

ความเป็นมา

          ภาวะรกเกาะลึก (Placenta accreta spectrum disorder: PAS) เกิดจากการที่รกมีการเจริญรุกล้ำเข้าสู่ชั้นต่าง ๆ ของผนังมดลูกและอาจลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียงในอุ้งเชิงกรานอย่างผิดปกติ เช่น กระเพาะปัสสาวะ หรือ ลำไส้ เป็นต้น สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของชั้น fibrinoid nitabuch layer ของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยอาจเกิดจากมีการผ่าตัดที่ตัวมดลูกเช่น การผ่าตัดคลอด การผ่าตัด myomectomy การได้รับการบาดเจ็บของเยื่อบุมดลูก เช่น การขูดมดลูก โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ การผ่าตัดคลอด 

          ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาอุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอดนั้นสูงขึ้นทั่วโลก โดยเฉพาะในประเทศที่กำลังพัฒนา เช่นประเทศไทย ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญให้อุบัติการณ์ของภาวะรกเกาะลึกเพิ่มขึ้นกว่า 10 เท่าตัวเมื่อเทียบกับในอดีต ในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ซึ่งมีอัตราการผ่าตัดคลอดร้อยละ 55-60 ต่อปี มีการรายงานอุบัติการณ์ของภาวะรกเกาะลึกสูงขึ้นทุกปีเช่นกัน โดยในปี พ.ศ. 2564 มีการรายงานอุบัติการณ์ 1 ต่อ 119 รายของการคลอดมีชีพ ซึ่งนับเป็นอุบัติการณ์ที่สูงที่สุดในโลกเท่าที่เคยมีการรายงาน โดยจากการเพิ่มสูงขึ้นของอุบัติการณ์ของรกเกาะลึกดังกล่าวทั่วโลก ส่งผลกระทบอย่างมากต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ โดยเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์ร้อยละ 7 เกิดการตกเลือดหลังคลอดร้อยละ 80 และเกิดการตกเลือดรุนแรงร้อยละ 40-50 จำเป็นต้องตัดมดลูกจากภาวะตกเลือดหลังคลอดร้อยละ 70 ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญในทางสูติศาสตร์แม้แต่ในประเทศที่พัฒนาแล้ว นอกจากนั้นยังทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น การบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะ หรือท่อไต การมีภาวะแทรกซ้อนจากการเสียเลือดขั้นรุนแรง (massive hemorrhage) และการให้เลือดเป็นปริมาณมาก (massive blood transfusion) ซึ่งจากภาวะดังกล่าว ทำให้การดูภาวะรกเกาะลึกจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีความพร้อม ใช้ทรัพยากรในการรักษามากกว่าโรคอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ และจำเป็นต้องอาศัยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการดูแลตั้งแต่การวินิจฉัยจนถึงให้การรักษา รวมถึงการทำงานร่วมกันแบบสหสาขาของแพทย์และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง 

          ภาวะรกเกาะลึกมีการรายงานครั้งแรกในโลกในปี ค.ศ.1937  ที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ มีการรายงานการผ่าตัดสตรีตั้งครรภ์ภาวะรกเกาะลึกครั้งแรกที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด ในปี พ.ศ. 2543 โดยเป็นสตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ที่มีรกเกาะต่ำร่วมกับมีประวัติผ่าตัดคลอด ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการผ่าตัดโดย รศ.พญ.อุ่นใจ กออนันตกุล และ อ.นพ จิตติ หาญประเสิรฐพงษ์ และใช้เวลาในการผ่าตัดนาน 6 ชั่วโมง มีการเสียเลือดรวม 10,000 มล. และได้รับเลือดและสารประกอบเลือดรวม 22 หน่วย อย่างไรก็ตามผู้ป่วยและทารกรอดชีวิตและไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในภายหลัง โดยก่อนหน้านี้ในปี พ.ศ.2541 มีการผ่าตัดสตรีที่มีภาวะรกเกาะลึกชนิดรุนแรง (placenta percreta) กินทะลุ internal iliac vessels ซึ่งไม่ได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดมาก่อน พบระหว่างผ่าตัดคลอด ขณะอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ซึ่งมีภาวะรกเกาะต่ำร่วมด้วย มีการตกเลือดขั้นรุนแรง  ศัลยแพทย์ระบบหลอดเลือด เข้าร่วมผ่าตัดช่วยชีวิตผู้ป่วย แต่ผู้ป่วยและทารกปลอดภัย ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนระยะยาว

          ภายหลังจากนั้นโรงพยาบาลสงขลานครินทร์เริ่มมีการรายงานผู้ป่วยที่มีการตกเลือดหลังคลอดโดยสาเหตุจากมีภาวะรกเกาะลึกเพิ่มขึ้นทุกปีราว 6-10 รายต่อปี โดยในปี พ.ศ. 2553 ผศ.สาวิตรี พรานพนัส และ นพ.ธนวรรธน์ แสงนักธรรม ได้ทำการวิจัยและรวบรวมข้อมูลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึก ระหว่างปี พศ. 2543 ถึง 2555 จำนวน 52 ราย โดยพบมีอุบัติการณ์ 1 ต่อ 735 รายของการคลอดมีชีพ หรือคิดเป็นร้อยละ 0.14 มีปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเกิดภาวะรกเกาะลึกได้แก่ รกเกาะต่ำ ได้รับการผ่าตัดคลอด และมีประวัติแท้งบุตรร่วมกับขูดมดลูก และพบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะรกเกาะลึกมีระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานเฉลี่ย 8 วัน เสียเลือดจากการผ่าตัดเฉลี่ย 3,600 มล. และเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะร้อยละ 21 และท่อไตร้อยละ 3

          ภายหลังมีการรายงานข้อมูลระหว่างปี พศ. 2553-2559 ทางหน่วยเวชศาตร์มารดาและทารกในครรภ์ โดย ศ.พญ. อุ่นใจ กออนันตกุล ดำรงตำแหน่งหัวหน้าหน่วยฯ ในขณะนั้น ได้มีการจัดให้มีการการตรวจอัลตร้าซาวด์เพื่อประเมินภาวะรกเกาะลึกในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ สตรีที่มีประวัติผ่าตัดคลอด ผ่าตัดเนื้องอกมดลูก หรือ ขูดมดลูก มาก่อน ในช่วงอายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ทุกราย เพื่อวางแผนในการให้การรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึกก่อนคลอด 

          ปี พ.ศ. 2559 โรงพยาบาลสงขลานครินทร์เริ่มให้การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึกแบบสหสาขาสาขาเป็นครั้งแรก โดยสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะรกเกาะลึกทุกรายจะได้รับการตรวจวินิจฉัยที่คลินิกอัลตร้าซาวด์โดยอาจารย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ ในรายที่สงสัยภาวะรกเกาะลึกทุกรายสตรีตั้งครรภ์จะได้รับการให้คำปรึกษาถึงแนวทางในการรักษา ความเสี่ยงต่อการตกเลือด ความจำเป็นในการตัดมดลูกเพื่อลดภาวะตกเลือดหลังคลอด และการเตรียมเลือดและเตียง ICU ในกรณีที่ตกเลือดรุนแรง ทุกรายจะได้รับการผ่าตัดโดยอาจารย์แพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยานรีเวช ซึ่งมีประสบการณ์ในการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ยาก โดยมีแกนนำในการผ่าตัดคือ อาจารย์ นพ. ยุทธศักดิ์ สุภสินธ์ และคณะ หากระหว่างการผ่าตัดมีการบาดเจ็บต่ออวัยวะในอุ้งเชิงกราน ศัลยแพทย์ทั่วไปและศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะจะเข้ามาร่วมในการผ่าตัดด้วย หรือในรายที่คาดว่าจะมีภาวะรกเกาะลึกไปยังทะลุอวัยวะข้างเคียงตั้งแต่ก่อนผ่าตัดคลอด ทางทีมผ่าตัดจะเชิญศัลยแพทย์เข้าร่วมผ่าตัดตั้งแต่แรก นอกจากนั้นในการเตรียมผ่าตัดคลอด จะมีการแจ้งให้กุมารแพทย์ทารกแรกเกิดเข้ามาร่วมในการดูแลทารกแรกเกิดทุกราย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการคลอดก่อนกำหนด หากภายหลังการผ่าตัดมีการตกเลือดหลังคลอดจะมีการปรึกษาอาจารย์แพทย์ด้านรังสีร่วมรักษาเพื่อทำการยิงสารอุดเส้นเลือดเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ทำให้ผลการรักษาหลังจากที่มีการจัดตั้งทีมสหสาขานั้นมีผลการรักษาที่ดีขึ้นอย่างมาก

          โดยระหว่างปี พศ. 2559 จนถึงปัจจุบัน รศ.พญ. สาวิตรี พรานพนัส อาจารย์ประจำหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ได้เป็นแกนนำในการทำการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการให้การวินิจฉัยและให้การรักษาภาวะรกเกาะลึกร่วมกับแพทย์ใช้ทุนภาควิชาสูติศาตร์นรีเวชวิทยาอย่างต่อเนื่อง อาทิเช่น ความแม่นยำของการตรวจวินิจฉัยภาวะรกเกาะลึกด้วยอัลตราซาวด์สองมิติและสามมิติ การทำนายการเสียเลือดขั้นรุนแรงจากภาพอัลตราซาวด์ ผลการรักษาภาวะรกเกาะลึกในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ก่อนและหลังมีทีมสหสาขา ตลอดจนทำวิจัยประสิทธิภาพของการจัดฝึกอบรมสำหรับแพทย์ประจำบ้านในการวินิจฉัยภาวะรกเกาะลึกจากภาพอัลตราซาวด์โดยใช้โปรแกรมออนไลน์  โดยได้นำผลการวิจัยดังกล่าวไปนำเสนอในงานประชุมวิชาการระดับชาติและระดับนานาชาติในหลายเวที รวมถึงได้รับรางวัลชนะเลิศการนำเสนอวิจัยอย่างต่อเนื่องในการประกวดวิจัยระดับชาติ โดยจากการนำเสนอผลงานดังกล่าวทำให้พบว่า การวินิจฉัยภาวะรกเกาะลึกในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์นั้นมีผลการรักษาดีมาก ทัดเทียมหรือดีกว่าระดับนานาชาติ เช่น ประเทศในแถบยุโรปและสหรัฐอเมริกา จึงเรียนปรึกษา รศ.พญ. จิตเกษม สุวรรณรัฐ หัวหน้าสาขาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาเพื่อขอเปิดศูนย์ความเป็นเลิศรกเกาะลึก หรือ  PSU PAS Team เป็นที่มาในการจัดตั้งศูนย์ความเป็นเลิศในการรักษาสตรีตั้งครรภ์ภาวะรกเกาะลึก และทางศูนย์ได้ขอการรับรองรายโรค (DSC) จาก สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ. และนับเป็น DSC แห่งแรกของประเทศไทยที่ได้รับการรับรอง